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Póliza y productor

Datos base para la consulta en Euroamérica.

Sección Número de póliza

Vigencia desdeVigencia hasta Código de productorProductor

2 Fecha del siniestro

FechaHora Fecha de denunciaTipo de denuncia

Estado del tiempo

Despejado Lluvia Niebla Otro

3 Lugar del siniestro

Calle / rutaNúmero / kmIntersección LocalidadProvinciaPaísCódigo postal Tipo de calzadaEstado de calzada SeñalizaciónSemáforo

4 Conductor del vehículo asegurado

Apellido y nombreTipo de documentoNúmero CUIT / CUILFecha de nacimientoSexoEstado civil Ocupación DomicilioDomicilio laboralLocalidadProvincia TeléfonoCorreo electrónicoNacionalidadRelación con el asegurado N.º de licenciaCategoríaVencimientoAutoridad otorgante

Controles

Resultó lesionado Se realizó alcoholemia Conductor autorizado

5 Datos del asegurado

Apellido y nombre / Razón socialTipo de documentoNúmero CUIT / CUILFecha de nacimientoSexoEstado civil CalleNúmeroPiso / Depto. LocalidadProvincia / códigoCódigo postalPaís TeléfonoCelularCorreo electrónicoOcupación Domicilio laboral

6 Vehículo asegurado

Marca y modeloAñoPatente MotorChasisTipo / códigoUso / código Cobertura / códigoCarrocería / códigoCombustible / códigoColor Suma aseguradaLímite RCTitular registral¿Puede circular? Daños visiblesTaller / lugar de reparación

7 Otros vehículos involucrados

8 Daños materiales a cosas

Propietario del bienDocumento / CUITTeléfono DomicilioTipo de bien Descripción de los daños

9 Lesiones a personas

¿Hubo personas lesionadas?

Sí No

Observaciones generales

10 Características del siniestro

11 Testigos y autoridad policial

Dependencia policialActa / sumarioLocalidadProvincia Intervino policíaIntervino bomberosIntervino ambulanciaFecha de denuncia

12 Datos del denunciante

Apellido y nombreDocumentoCarácter DomicilioTeléfonoCorreo electrónico

13 Declaración y firmas

Relato detallado del hecho

Documentación adjunta

JPG, PNG o PDF de hasta 12 MiB por archivo. Las fotografías deben corresponder al vehículo asegurado y sus daños.

Licencia — frenteLicencia — dorso Cédula — frenteCédula — dorso Fotografías del vehículoDenuncia policial Constancias médicasOtros documentos

Guardá el borrador para incorporar los archivos seleccionados.

Firma declarada del aseguradoFirma declarada del conductorLugarFecha

14 Anexo de lesionados

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